เตือนแล้วนะ ซื้อประกันแล้วแจ้งข้อมูลเท็จ ระวังประกันไม่จ่าย!

การซื้อประกันชีวิต ประกันสุขภาพ ประกันโรคร้าย หรือประกันมะเร็งนั้น ทำไมผู้เอาประกันจำเป็นต้องแถลงข้อเท็จจริงก่อนการทำประกัน? บทความนี้มีคำตอบ ทั้งในเรื่องของการซื้อประกัน เพื่อไม่ให้โดนบริษัทประกันปฏิเสธประกันจากการแจ้งขอมูลเท็จ และผลลัพท์ของการไม่แถลงข้อมูลสุขภาพตามความเป็นจริง

สนใจอ่านแค่บางเรื่อง ก็เลือกได้เลย!

• 5 เงื่อนไขและข้อยกเว้นที่ควรรู้ก่อนซื้อประกัน
• ทำไมบริษัทประกันต้องสืบค้นประวัติย้อนหลัง?
• แถลงสุขภาพ VS ไม่แถลงสุขภาพ ผลลัพธ์จะต่างกันยังไง?

5 เงื่อนไขและข้อยกเว้นที่ควรรู้ก่อนซื้อประกัน

ก่อนที่จะไปรู้ผลของการปกปิดข้อมูลเมื่อทำประกัน มาดูกันก่อนว่าโดยทั่วไปแล้วบริษัทประกันสุขภาพมักจะปฏิเสธการเคลมหรือไม่คุ้มครองกรณีไหนบ้าง ซึ่งแนะนำว่าข้อยกเว้นต่าง ๆ ควรตรวจสอบจากข้อมูลกรมธรรม์ของคุณจะแม่นยำและตรงประเด็นที่สุด แต่สำหรับเงื่อนไขและข้อยกเว้นทั่วไปจะมีตัวอย่างดังนี้

1. สภาพที่เป็นมาก่อนการทำประกัน

อาการอาการหรือความผิดปกติที่เกี่ยวข้อง หรือสัมพันธ์หรือเป็นผล ที่เกิดขึ้นก่อนวันที่กรมธรรม์ประกันภัยปีแรกบมีผลบังคับ ไม่ว่าจะได้รับการวินิจฉัยหรือรักษาแล้วหรือไม่ก็ตาม รวมถึงผลกระทบหรือภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากโรคหรืออาการเจ็บป่วยที่มีอยู่ก่อนการทำประกันด้วย

2. ระยะเวลารอคอย

ระยะที่บริษัทจะไม่จ่ายสินไหมทดแทน หากปรากฎอาการ หรือได้รับการตรวจวินิจฉัยหรือการรักษา ที่เกิดขึ้นในช่วงระยะเวลานี้หลังจากวันเริ่มต้นความคุ้มครอง แม้จะเจ็บป่วยหรือมีอาการตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ก็ตาม โดยเงื่อนไขข้อกำหนดสำหรับระยะเวลารอคอยของแต่ละโรค มีดังต่อไปนี้

• โรคทั่วไปจะมีระยะเวลารอยคอย 30 วัน
• โรคร้ายแรง เช่น มะเร็ง ไตวายเรื้อรัง โรคพาร์กินสัน จะมีระยะเวลารอคอย 90 วัน

หมายเหตุ: ระยะเวลารอคอยอาจแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขบริษัทประกันและแผนประกันที่เลือก

3. การสืบประวัติการรักษา

ถึงแม้ว่าจะอยู่ในระยะเวลาที่กรมธรรม์ประกันสุขภาพให้ความคุ้มครองอยู่ แต่หากผู้เอาประกันเกิดการเจ็บป่วยจากโรคที่บริษัทประกันตั้งข้อสงสัยไว้ว่าเคยเป็นมาก่อนการทำประกันในช่วง 2-3 ปี มีโอกาสสูงที่ผู้เอาประกันต้องสำรองจ่ายค่ารักษาเองไปก่อน เพราะระหว่างนี้บริษัทประกันจะทำการสืบค้นประวัติของผู้เอาประกัน หากตรวจพบว่าไม่เป็นไปตามเงื่อนไข หรือปกปิดถ้อยคำแถลง บริษัทประกันสามารถปฏิเสธหรือสามารถบอกยกเลิกได้ แต่หากตรวจแล้วพบว่าไม่มีอะไรที่ขัดแย้งกับเงื่อนไขการเอาประกัน บริษัทประกันจะทำการชดเชยเงินค่ารักษาพยาบาลให้ภายหลัง

4. โรงพยาบาลในเครือประกัน

ปกติบริษัทประกันมักจะมีโรงพยาบาลที่เป็นพันธมิตรอยู่ ซึ่งโรงพยาบาลที่เป็นพันธมิตรกับบริษัทประกันจะสะดวกสบายกับผู้เอาประกันมากกว่า เนื่องจากหากต้องเข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาลในเครือ ส่วนใหญ่ผู้เอาประกันไม่จำเป็นต้องสำรองจ่ายไปก่อน จะสามารถแฟกซ์เคลมได้เลย อย่างไรก็ตามเงื่อนไขจะขึ้นอยู่กับกรมธรรม์นั้น ๆ โดยข้อมูลโรงพยาบาลในเครือนี้ ผู้เอาประกันสามารถตรวจสอบรายชื่อจากบริษัทประกันได้ จะมีบอกเอาไว้ว่าเครือโรงพยาบาลพันธมิตรมีที่ใดบ้าง

5. การต่ออายุกรมธรรม์

ตามเงื่อนไข “มาตรฐานประกันสุขภาพใหม่” บริษัทประกันต้องต่อสัญญาความคุ้มครอง หากผู้เอาประกันทำตามเงื่อนไขทุกกรณี ยกเว้น 3 กรณีดังต่อไปนี้

• บริษัทประกันพบว่าผู้เอาประกันแถลงข้อมูลเท็จในใบคำขอเอาประกัน
• บริษัทประกันพบว่าผู้เอาประกันเรียกร้องผลประโยชน์เกินความจำเป็นทางการแพทย์
• บริษัทประกันพบว่าผู้เอาประกันเรียกร้องค่าชดเชยรายวันจากทุกบริษัทประกันที่สูงกว่ารายได้ที่แท้จริงของตน

ทำไมบริษัทประกันต้องสืบค้นประวัติย้อนหลัง?

การที่บริษัทประกันสืบประวัติย้อนหลังของผู้เอาประกัน ให้เดาเอาไว้เลยว่าคุณอาจจะปกปิดหรือมีบางสิ่งที่ผิดปกติจนทำให้บริษัทประกันเกิดความสงสัย ยกตัวอย่างเช่น

• นาย ก. เพิ่งซื้อประกันสุขภาพมาได้เป็นเวลา 3 เดือน ซึ่งพ้นระยะเวลารอคอยของโรคทั่วไป เมื่อพ้น 3 เดือน นาย ก. ไปโรงพยาบาลเพื่อตรวจโรคเรื้อรัง เช่น ผ่าตัดลำไส้ ซึ่งตรงนี้บริษัทประกันจะสงสัยได้ว่า หากนาย ก. ผู้เอาประกันสุขภาพแข็งแรงปกติดี อยู่ดี ๆ จะมาผ่าตัดลำไส้ได้ยังไง นี่จึงอาจทำให้บริษัทประกันสงสัยและเริ่มขุดประวัติการรักษา ซึ่งหากตรวจพบว่าแจ้งข้อมูลเท็จ บริษัทสามารถบอกยกเลิกกรมธรรม์ได้

แถลงข้อมูลสุขภาพ VS ไม่แถลง ผลลัพธ์จะต่างกันยังไง?

1. กรณีแถลงผลสุขภาพตามความเป็นจริง

คือการที่ผู้เอาประกันเปิดเผยข้อมูลสุขภาพของตนเองอย่างครบถ้วนในใบคำขอเอาประกัน เช่น โรคประจำตัว ประวัติการรักษา หรืออาการผิดปกติ มีข้อดีคือ

• บริษัทประกันสามารถประเมินความเสี่ยงได้อย่างถูกต้อง
• หากได้รับการอนุมัติ กรมธรรม์จะมีความคุ้มครองที่ชัดเจน
• มีโอกาสได้รับความคุ้มครองแม้มีโรคประจำตัว (แต่อาจมีข้อยกเว้นไม่คุ้มครองโรคที่เป็นหรือเบี้ยประกันอาจสูงขึ้น)
• เคลมประกันได้อย่างบริสุทธิ์ใจ แม้ตรวจสอบก็พบความจริงตามที่แจ้งไปก่อนหน้าการทำประกัน
• มีโอกาสที่บริษัทประกันจะไม่รับประกันภัย แต่เราเองก็สามารถหาประกันเจ้าใหม่ที่พร้อมให้ความคุ้มครอง ไม่ต้องเสี่ยงต่อการถูกปฏิเสธการเคลมประกัน

2. กรณีไม่แถลงความจริงหรือปกปิดข้อมูล

คือการไม่เปิดเผยข้อมูลสุขภาพ หรือให้ข้อมูลไม่ตรงกับความเป็นจริง หรือตั้งใจบิดเบือนหรือปกปิดข้อมูล สิ่งที่ตามมาคือความเสี่ยงต่าง ๆ ดังนี้

• บริษัทประกันมีสิทธิ์ปฏิเสธการจ่ายสินไหม หากพบว่าโรคหรืออาการนั้นมีอยู่ก่อนทำประกัน
• อาจถูกยกเลิกกรมธรรม์ หรือไม่ต่ออายุ เมื่อครบกำหนด
• หากมีการเคลมบ่อยหรือเกินความจำเป็น อาจถูกตรวจสอบย้อนหลังและถูกปฏิเสธความคุ้มครอง

และนี่ก็เป็นเรื่องที่ทุกคนควรทราบก่อนการซื้อประกัน การทำประกันภัยทุกครั้งแนะนำให้อ่านเงื่อนไขและตรวจสอบกรมธรรม์ก่อนทำ และต้องอ่านและศึกษาอย่างเข้าใจจริง ๆ ถ้าตรงไหนที่สงสัยให้ถามกับทางบริษัทประกันรถยนต์โดยตรง รวมถึงหากตัดสินใจทำประกันแล้ว ควรเปิดเผยข้อมูลสุขภาพอย่างครบถ้วนและเป็นความจริง เมื่อถึงเวลาต้องเคลมประกันจะได้ไม่ต้องมากังวลหรือเสี่ยงกับการถูกปฏิเสธเคลม

สามารถติดตามข่าวสาร สาระความรู้ เกี่ยวกับรถยนต์ มอเตอร์ไซค์ ด้านสุขภาพ รวมถึงเกร็ดความรู้เกี่ยวกับประกันภัยต่าง ๆ ได้ที่ Facebook Page: Roojai หรือเพิ่มเพื่อนทาง LINE ได้เลย (Official LINE ID: @roojai)

คำจำกัดความ

ปกปิดข้อมูล	การไม่เปิดเผยข้อมูลที่เป็นจริง หรือให้ข้อมูลไม่ครบถ้วน
แถลง	แถลงเป็นศัพท์ในวงการประกัน หมายถึง การแจ้ง การบอกกล่าวข้อเท็จจริง เช่น อาการเจ็บป่วย โรคที่มีมาก่อนการทำประกัน หากถ้อยคำแถลงนั้นเป็นเรื่องไม่จริง บริษัทประกันสามารถบอกยกเลิกกรมธรรม์ได้