หากคุณเป็นหนึ่งในคนที่ชอบการลงทุนด้วยการซื้อประกันสุขภาพให้กับตัวเอง ก็คงพอจะได้ยินข่าวคราวของประกันสุขภาพ Copayment ที่ คปภ. ได้กำหนดให้กรมธรรม์สุขภาพฉบับใหม่ ต้องมีเงื่อนไข Copayment (การมีส่วนร่วมจ่าย) มาบ้าง และคงเกิดความสงสัยอยู่ไม่น้อยว่าCopayment คืออะไร และCopayment เริ่มเมื่อไหร่ ติดตามและทำความเข้าใจเพิ่มเติมกันเลย
สนใจอ่านแค่บางเรื่อง ก็เลือกได้เลย!
ประกันสุขภาพ Copayment คืออะไร?
ประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย หรือที่เรารู้จักในชื่อ co-payment คือ การเคลมประกันสุขภาพที่ผู้เอาประกันต้อง ‘ร่วมจ่าย’ ค่ารักษาพยาบาลบางส่วนร่วมกับบริษัทประกัน ปกติจะกำหนดเป็นเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลที่กำหนดไว้
ตัวอย่างเช่น สมมติว่าคุณมีประกันแบบ Copayment กำหนดให้จ่ายเอง 20% ของค่ารักษา
หากค่ารักษา 10,000 บาท
- คุณจ่ายเอง 2,000 บาท
- บริษัทประกันจ่ายให้ 8,000 บาท
และบางกรณีที่มีเพดานร่วมจ่าย เช่น ไม่เกิน 1,000 บาทต่อครั้ง
- คุณจ่ายเองสูงสุดแค่ 1,000 บาท แม้ 20% จะมากกว่านั้นก็ตาม
ประกันสุขภาพแบบ Copayment บังคับใช้ในทุกกรมธรรม์มั้ย?
ไม่ได้บังคับในทุกกรมธรรม์ การมี “Copayment” หรือไม่ ขึ้นอยู่กับประเภทของกรมธรรม์ที่คุณเลือก ผู้เอาประกันสามารถเลือกได้ว่าอยากได้ประกันแบบไหน โดย
- มี Copayment (ร่วมจ่าย) – เบี้ยถูกลง แต่ต้องมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้
- ไม่มี Copayment (จ่ายเต็มโดยบริษัทประกัน) – เบี้ยแพงขึ้น แต่บริษัทประกันจ่ายให้ทั้งหมดไม่เกินวงเงินที่กำหนด
ดังนั้น หากใครไม่สะดวกที่จะร่วมจ่าย ก็สามารถเลือกประกันสุขภาพที่ไม่มีแผน copay ได้เช่นกัน
การเปลี่ยนแปลงของประกันสุขภาพ 2568 ประกันแบบ Copayment เริ่มเมื่อไหร่?
ประกันแบบ Copayment เป็นการเพิ่มเงื่อนไขประกันสุขภาพในปีต่ออายุกับแบบประกันสุขภาพมาตรฐาน และการร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายจะเกิดขึ้นเมื่อเข้าเงื่อนไขที่กำหนดไว้ โดยมีผลบังคับกับผู้ถือกรมธรรม์แต่ละรายตามเงื่อนไขที่แต่ละบริษัทกำหนด
เข้าใจ 2 รูปแบบของ Co-payment ในประกันสุขภาพ
แบบที่ 1: เลือก Co-payment ตั้งแต่ต้น (กำหนดไว้ในแผนเลย)
เป็นประกันสุขภาพแบบที่ตกลงกันตั้งแต่เริ่มซื้อ ว่าผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาทุกครั้งตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ มักพบในประกันสุขภาพเล่มเดี่ยว (ไม่พ่วงประกันชีวิต) ข้อดีคือ เบี้ยประกันถูก, เหมาะกับคนที่มีสวัสดิการหลักอยู่แล้ว (เช่น ประกันกลุ่ม), และบางแผนมีเงินคืน หากไม่มีเคลม
ตัวอย่างเช่น
เลือก Co-payment 10% หากเข้าโรงพยาบาลและค่ารักษา 10,000 บาท เราจ่ายเอง 1,000 บาท และบริษัทประกันจ่าย 9,000 บาท
แบบที่ 2: บังคับ Co-payment ตามเงื่อนไขต่ออายุ (เกิดจากการเคลมเยอะ)
แบบนี้คือ เดิมไม่ต้องร่วมจ่าย แต่ถ้าปีนี้มีการเคลมเยอะเกินเงื่อนไข ปีหน้าจะบริษัทประกันจะให้คุณร่วมจ่าย Co-payment 30% – 50% ทุกครั้งที่รักษา โดยครอบคลุมหมดทั้ง IPD / OPD / โรคร้ายแรง ไม่ว่าโรคอะไร ก็ต้องจ่ายร่วมในปีถัดไป ซึ่งถือว่าเป็นการลงโทษสำหรับคนที่ใช้สิทธิเยอะ (ซึ่งอาจเกินความจำเป็นทางการแพทย์) โดยเงื่อนไขมี 3 แบบ ดังนี้
กรณีที่ 1 : การเคลมการเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases)
หากคุณใช้สิทธิ์เคลมรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) บ่อย จากการเจ็บป่วยเล็กน้อย
- หากมีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเคลมตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพขึ้นไป (เช่น จ่ายเบี้ย 10,000 บาท แต่เคลมไปแล้วเกิน 20,000 บาท)
- จะต้องจ่ายร่วม 30% ในปีถัดไป
กรณีที่ 2 : การเคลมโรคทั่วไป
หากคุณใช้สิทธิ์เคลมรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)
- หากมีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเคลมตั้งแต่ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพขึ้นไป (เช่น จ่ายเบี้ย 10,000 บาท แต่เคลมไปแล้วเกิน 40,000 บาท)
- จะต้องจ่ายร่วม 30% ในปีถัดไป
กรณีที่ 3 : หากเข้าเงื่อนไข ทั้งกรณีที่ 1 และ 2
- ผู้เอาประกันภัยต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป
ตัวอย่างสถานการณ์
ตัวอย่างที่ 1 : หากปีนี้นอนโรงพยาบาลด้วยการเจ็บป่วยเล็กน้อย 4 ครั้ง รวมค่ารักษาทั้งหมด 25,000 บาท จ่ายค่าเบี้ยต่อปี 13,000 บาท มาเช็คเงื่อนไขตามกรณีที่ 1
| เงื่อนไขตามกรณีที่ 1 | คุณเข้าเงื่อนไขไหม? |
| เคลม IPD ≥ 3 ครั้ง | เข้าเงื่อนไข |
| เคลม ≥ 200% ของเบี้ย | ไม่ถึง คุณเคลมไป 192.3% |
| ต้องจ่าย Co-pay ปีหน้าไหม? | ไม่ต้อง |
ตัวอย่างที่ 2 : หากปีนี้นอนโรงพยาบาลด้วยโรคทั่วไป 2 ครั้ง รวมค่ารักษาทั้งหมด 65,000 บาท จ่ายค่าเบี้ยต่อปี 13,000 บาท มาเช็คเงื่อนไขตามกรณีที่ 2
| เงื่อนไขตามกรณีที่ 2 | คุณเข้าเงื่อนไขไหม? |
| เคลม IPD ≥ 3 ครั้ง | ไม่เข้าเงื่อนไข |
| เคลม ≥ 400% ของเบี้ย | เข้าเงื่อนไข คุณเคลมไป 500% |
| ต้องจ่าย Co-pay ปีหน้าไหม? | ไม่ต้อง |
ตัวอย่างที่ 3 : หากปีนี้นอนโรงพยาบาลด้วยโรคทั่วไป 4 ครั้ง รวมค่ารักษาทั้งหมด 75,000 บาท จ่ายค่าเบี้ยต่อปี 13,000 บาท มาเช็คเงื่อนไขตามกรณีที่ 2
| เงื่อนไขตามกรณีที่ 2 | คุณเข้าเงื่อนไขไหม? |
| เคลม IPD ≥ 3 ครั้ง | เข้าเงื่อนไข |
| เคลม ≥ 400% ของเบี้ย | เข้าเงื่อนไข คุณเคลมไป 576.92% |
| ต้องจ่าย Co-pay ปีหน้าไหม? | ต้องจ่าย 30% ของค่ารักษาทุกการเคลม |
หมายเหตุ : การเข้าเงื่อนไขประกันสุขภาพ Copayment จะมีการพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์ ขึ้นอยู่กับอัตราการเคลมทั้ง 3 กรณีในปีนั้น ๆ และเฉพาะการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น
ข้อดีและข้อจำกัดของประกันสุขภาพ Copayment มีอะไรบ้าง?
จากกรณีที่คุณสุรีรัตน์ ตรีมรรคา ประธานอนุกรรมการด้านบริการสุขภาพ ให้ความเห็นว่า “เงื่อนไข Co-payment อาจเป็นการเอาเปรียบผู้บริโภค เนื่องจากผู้บริโภคไม่สามารถวินิจฉัยอาการป่วยของตนเองได้ การวินิจฉัยและตัดสินใจรักษาเป็นดุลยพินิจของแพทย์ ดังนั้นการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนเกินความจำเป็นจึงไม่ได้เกิดจากผู้บริโภคโดยตรง” (ที่มา: tcc.or.th) ทำให้หลาย ๆ คนที่ทำประกันสุขภาพเกิดความสับสนว่าแท้จริงแล้วประกัน Copayment ดีจริงมั้ย? มาดูข้อดีและข้อจำกัดมาให้พิจารณาก่อนตัดสินใจทำประกันสุขภาพ Copayment โดยมีรายละเอียดดังนี้
ข้อดีของประกันสุขภาพแบบ Copayment
- ทำให้เบี้ยประกันสุขภาพถูกลง ทำให้คนไทยสามารถเข้าถึงประกันสุขภาพได้ง่ายขึ้น และยังเหมาะสำหรับคนที่มั่นใจว่าตนเองสุขภาพดี แข็งแรง
- นอกจากนี้ยังช่วยลดความเสี่ยงในการปรับเบี้ยประกันสุขภาพเพิ่มในอนาคต อันเนื่องมาจากการใช้สิทธิ์เบิกเคลมค่าสินไหมทดแทนที่มากเกินความจำเป็น
ข้อจำกัดของประกันแบบ Copayment
- หากเข้าเงื่อนไขที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ จำเป็นต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติม
- ไม่เหมาะสำหรับคนที่มีการเจ็บป่วยเล็กน้อยบ่อย ๆ เนื่องจากเข้าเงื่อนไขประกัน Copayment
- จำเป็นต้องมีการวางแผนการเงินที่ชัดเจนยิ่งขึ้น เพราะไม่สามารถโอนความเสี่ยงด้านการรักษาพยาบาลให้กับบริษัทประกันได้ทั้งหมด พูดง่าย ๆ ว่าจำเป็นต้องมีการกันเงินสำรองเพิ่มเติม สำหรับการเจ็บป่วยในอนาคต แม้จะซื้อประกันสุขภาพไว้แล้วก็ตาม
Copayment หรือค่าใช้จ่ายร่วม ถือเป็นเงื่อนไขสำคัญที่ผู้เอาประกันต้องทำความเข้าใจก่อนเลือกซื้อประกันสุขภาพ เพราะประกันสุขภาพ Copayment มีส่งผลต่อค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล ดังนั้นก่อนตัดสินใจทำประกัน Copayment ควรพิจารณาความต้องการของตัวเองให้ดีซะก่อน
สามารถติดตามข่าวสาร สาระความรู้ เกี่ยวกับรถยนต์ มอเตอร์ไซค์ ด้านสุขภาพ รวมถึงเกร็ดความรู้เกี่ยวกับประกันภัยต่าง ๆ ได้ที่ Facebook Page: Roojai หรือเพิ่มเพื่อนทาง LINE ได้เลย (Official LINE ID: @roojai)
คำจำกัดความ
| โอนความเสี่ยง | การกระจายหรือถ่ายโอนความเสี่ยงให้หน่วยงานอื่นช่วยแบ่งความรับผิดชอบ เช่น การซื้อประกันสุขภาพ เพื่อให้บริษัทประกันแบ่งเบาค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาล |
| การวินิจฉัย | กระบวนการที่แพทย์ใช้เพื่อระบุว่าโรคหรือภาวะใดเป็นสาเหตุของอาการและสัญญาณที่ผู้ป่วยแสดงออกมา โดยอาศัยข้อมูลจากหลายแหล่ง เช่น อาการที่ผู้ป่วยบอก ประวัติทางการแพทย์ การตรวจร่างกาย และผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ |
